קוד המוצר:        ברקוד אחריות מוצפן
מספר סידורי:    
שם הלקוח:  
טלפון לקוח:  
מספר חשבונית:  
תאריך החשבונית:  
סכום הקנייה:  
קוד האתר בו נרכש המוצר:  
תאריך פקיעת האחריות:  
כתובת אימייל למשלוח  
בול אחריות, לחץ ליצירה